Samtycke Till Kontakt Kriminalvården
Ingås mellan:
Namn på Part 1: _______________________________
Adress: _______________________________
Personnummer: _______________________________
Namn på Part 2: _______________________________
Adress: _______________________________
Personnummer: _______________________________
.
1. Syfte med Samtycke
Syftet med detta samtycke är att ge Kriminalvården tillåtelse att kontakta mig angående frågor som rör min övervakning och rehabilitering.
.
2. Kontaktinformation
Jag samtycker till att Kriminalvården får använda följande kontaktinformation:
Telefonnummer: _______________________________
E-postadress: _______________________________
Adress: _______________________________
.
3. Specifika Villkor
Eventuella särskilda villkor för kontakten:
– Kontakta mig endast på angiven e-postadress.
– Ingen kontakt får ske via telefon efter kl. 20:00.
.
4. Behandling av Personuppgifter
Jag är medveten om att mina personuppgifter kommer att hanteras av Kriminalvården i syfte att säkerställa korrekt information och kommunikation runt min övervakning.
.
5. Samtyckets Giltighet
Detta samtycke gäller tills jag skriftligen återkallar det eller tills min övervakning avslutas.
.
6. Tvistelösning
Eventuella tvister som uppstår till följd av detta samtycke ska i första hand lösas genom dialog mellan parterna. I händelse av att ingen lösning kan nås, ska ärendet hänskjutas till relevant myndighet.
.
7. Underskrifter
Datum: _______________________________
Plats: _______________________________
Underskrift Part 1: _______________________________
Underskrift Part 2: _______________________________