Egen Vårdbegäran Västra Götaland - Mall

Egen Vårdbegäran Västra Götaland Mall finns tillgänglig som både PDF och Word.

Med vår mall kan du enkelt och effektivt skapa en egen vårdbegäran, fylla i all nödvändig information och genomföra processen på ett tryggt sätt. Ta en titt på ett exempel för mer detaljer.

Öppna

Mall

Öppna

Exempel

Öppna

Egen Vårdbegäran Västra Götaland

Befullmäktigad av:

Namn på patient: _______________________________

Personnummer: _______________________________

Adress: _______________________________

Telefonnummer: _______________________________

E-post: _______________________________

1. Bakgrund

Denna egen vårdbegäran syftar till att säkerställa att patientens behov av vård uppfylls i Västra Götaland med hänsyn till aktuella riktlinjer och tillgängliga resurser.

2. Vårdnivå

Vänligen ange vilken typ av vård som efterfrågas:

Specialiserad vård: _______________________________

Primärvård: _______________________________

Rehabilitering: _______________________________

Övrigt: _______________________________

3. Medicinsk Historik

Vänligen ange relevant medicinsk historik:

Tidigare diagnoser: _______________________________

Aktuella mediciner: _______________________________

Allergier: _______________________________

4. Önskad Behandling

Ange önskad vård- eller behandlingsplan:

Behandlingstyp: _______________________________

Tidigare behandlingar: _______________________________

Övriga kommentarer: _______________________________

5. Samtycke

Genom min underskrift bekräftar jag att jag ger mitt samtycke för att mina uppgifter ska användas i samband med vårdbegäran och att de kan delas med relevant vårdpersonal.

Datum: _______________________________

Underskrift: _______________________________

6. Kontaktinformation

Ska beslutsfattare kontakta någon annan för mer information?
Ja / Nej (välj en)
Namn: _______________________________
Telefonnummer: _______________________________
E-post: _______________________________

7. Avslutande Kommentarer

Eventuella ytterligare kommentarer eller önskemål: _______________________________

Fyll i online

Alla textfält i formuläret innehåller exempeltext. Du behöver bara justera informationen i hakparenteser [ ] för att anpassa Egen Vårdbegäran efter dina specifika behov.
Denna mall för Egen Vårdbegäran i Västra Götaland kan exporteras till PDF precis som den visas här. Du kan spara dokumentet som Word eller skriva ut det direkt.
Om du har frågor angående ifyllnad av denna mall rekommenderar vi att du rådgör med en professionell för att säkerställa att alla uppgifter är korrekta och fullständiga.

Egen Vårdbegäran Västra Götaland

1. Begärarens information

Begärarens information:

– [Namn på begäraren]

– [Adress för begäraren]

– [Personnummer eller annan ID-information för begäraren]

2. Vårdafdelning och behov

Vårdafdelning och behov:

– Detaljer om vårdbehov: [Beskriv de specifika vård- och omsorgsbehov som du har. Exempel: ”Begäraren behöver hemsjukvård för att hantera kroniska sjukdomar och assistans med dagliga aktiviteter.”]

– Specifika krav: [Ange några specifika krav som är viktiga för vården. Exempel: ”Vårdpersonal måste ha erfarenhet av demensvård.”]

3. Tidigare vårdhistorik

Tidigare vårdhistorik:

– Tidigare vård och behandling: [Beskriv tidigare vård och behandlinger som begäraren har erhållit. Exempel: ”Begäraren har genomgått rehabilitering efter en stroke.”]

– Läkemedel: [Ange eventuella aktuella mediciner och doser. Exempel: ”Begäraren tar blodtryckmedicin och antidepressiva.”]

4. Kontaktpersoner

Kontaktpersoner:

– Kontaktperson: [Namn och relation till begäraren, samt kontaktinformation. Exempel: ”Anna Svensson, dotter, telefon: 070-123 45 67.”]

– Andra kontaktpersoner: [Ange ytterligare kontaktpersoner om det behövs. Exempel: ”Kalle Andersson, granne, telefon: 073-987 65 43.”]

5. Bekräftelse

Bekräftelse:

Härmed bekräftar jag att ovanstående information är korrekt och att jag är medveten om att denna begäran kan påverka min vård och stöd. Jag godkänner även att mina uppgifter används i enlighet med gällande dataskyddsförordningar.

6. Underskrift

Underskrift:

– Begäraren: [Namn och underskrift]

– Datum: [01.04.2024]

PDF

WORD

Här kan du hitta användbara referenser och officiella källor för Egen Vårdbegäran i Västra Götaland:

Västra Götalandsregionen (Egen Vårdbegäran Formulär) Hud- och könssjukvård (Egenremiss) Sahlgrenska Universitetssjukhuset (Egen Vårdbegäran Remiss) 1177 (Välja Specialistvård i Västra Götaland)