Egenremiss Västra Götaland - Mall

Egenremiss Västra Götaland Mall finns tillgänglig i både PDF– och Word-format.

Med vår mall kan du enkelt och snabbt skapa en egenremiss för Västra Götaland, lägga till all nödvändig information och genomföra processen på ett tryggt sätt. Se ett exempel för mer information.

Öppna

Mall

Öppna

Exempel

Öppna

Egenremiss Västra Götaland Mall

Ingås mellan:

Namn på Avsändare: _______________________________

Adress: _______________________________

Personnummer/Org. nummer: _______________________________

Telefonnummer: _______________________________

Namn på Mottagare: _______________________________

Adress: _______________________________

Personnummer/Org. nummer: _______________________________

1. Remissens Syfte

Denna egenremiss syftar till att beskriva behovet av vård eller behandling samt att ge en fullständig bakgrund till fallet.

2. Patientinformation

Namnet på patient: _______________________________

Födelsedatum: _______________________________

Adress: _______________________________

Telefonnummer: _______________________________

3. Medicinsk Bakgrund

Översikt över patientens medicinska historia:

Diagnoser: _______________________________

Behandlingar: _______________________________

Aktuell medicinering: _______________________________

4. Syftet med Remissen

Syftet med denna remiss är att: _______________________________

Specifika frågor att beakta: _______________________________

5. Tidigare Insatser

Beskrivning av tidigare insatser och resultat:

_______________________________

6. Rekommenderad Behandling

Önskad behandling eller åtgärd:

_______________________________

7. Underskrifter

Datum: _______________________________

Plats: _______________________________

Underskrift Avsändare: _______________________________

Underskrift Mottagare: _______________________________

Fyll i online

Alla fält innehåller exempel. Anpassa endast informationen inom hakparenteser [ ] för att skapa din Egenremiss för Västra Götaland.
Mallen för Egenremiss överförs till PDF som den visas här. Du kan därefter spara dokumentet som Word eller skriva ut det omedelbart.
Om du har frågor angående hur du fyller i denna mall rekommenderar vi att du söker råd hos en professionell för att säkerställa att alla uppgifter är korrekta.

Egenremiss Västra Götaland

1. Patientens information

Patient:

– [Patientens namn]

– [Patientens adress]

– [Personnummer eller annan ID-information för patient]

2. Remitterande läkare

Remitterande läkare:

– [Läkarens namn]

– [Klinikens namn]

– [Läkarens kontaktinformation]

3. Medicinsk bakgrund

Medicinsk bakgrund:

– Medicinska uppgifter: [Beskriv patientens relevanta medicinska historia och aktuella symptom. Exempel: ”Patienten har en historia av hjärtproblem och uppvisar nu tecken på bröstsmärta.”]

4. Remissens syfte

Remissens syfte:

– Anledning till remiss: [Beskriv syftet med remissen och vilket specialistområde remiss är avsedd för. Exempel: ”Remiss till kardiolog för utredning av hjärtbesvär.”]

5. Behandling och uppföljning

Behandling och uppföljning:

– Rekommenderad behandling: [Beskriv föreslagen behandling och eventuella uppföljningsplaner. Exempel: ”Föreslagen ekokardiografi följt av uppföljande besök för att utvärdera resultatet.”]

6. Underskrift

Underskrift:

– Remitterande läkare: [Namn och underskrift]

– Datum: [01.04.2024]

PDF

WORD

Här hittar du viktiga resurser och officiella alternativ för Egenremiss Västra Götaland:

Västra Götalandsregionen (Allmänt Egenremiss) Egenremiss 2022-05-09 (PDF) Sahlgrenska Universitetssjukhuset (Egen Vårdbegäran Remiss) 1177 Vårdguiden (Välja Specialistvård i Västra Götaland)