Fullmakt Sjukvård Anhörig Blankett - Mall

Fullmakt Sjukvård Anhörig Blankett finns tillgänglig i både PDF– och Word-format.

Med vår blankett kan du enkelt och effektivt skapa en fullmakt för sjukvård som gäller för dina anhöriga, inklusive all nödvändig information för att säkerställa en smidig process. Kolla in ett exempel för mer insikt.

Öppna

Mall

Öppna

Exempel

Öppna

Fullmakt Sjukvård Anhörig Blankett

Gives av:

Namn på Fullmaktsgivare: _______________________________

Personnummer: _______________________________

Adress: _______________________________

Telefonnummer: _______________________________

Givet till:

Namn på Fullmaktstagare: _______________________________

Personnummer: _______________________________

Adress: _______________________________

Telefonnummer: _______________________________

1. Syfte med Fullmakten

Denna fullmakt ger den utsedda anhöriga rätt att företräda fullmaktsgivaren i alla ärenden rörande sjukvård och medicinsk behandling.

2. Omfattning av Fullmakten

Denna fullmakt omfattar följande rättigheter:

– Att fatta beslut om medicinsk behandling och vård.

– Att få tillgång till journalinformation och medicinska uppgifter.

– Att representera fullmaktsgivaren vid sjukvårdsinrättningar.

3. Villkor för Fullmakten

Fullmakten är giltig under följande förhållanden:

– Fullmakten kan återkallas av fullmaktsgivaren när som helst.

– Den anhöriga måste agera i fullmaktsgivarens bästa intresse.

4. Tidigare Fullmakter

Denna fullmakt ersätter eventuella tidigare fullmakter som givits av fullmaktsgivaren.

5. Giltighetstid

Denna fullmakt träder i kraft omedelbart och gäller tills den återkallas skriftligen av fullmaktsgivaren.

6. Underskrifter

Datum: _______________________________

Plats: _______________________________

Underskrift Fullmaktsgivare: _______________________________

Underskrift Fullmaktstagare: _______________________________

Fyll i online

Alla textfält är mallar för ett fullmakt för sjukvård. Anpassa informationen som anges i hakparenteser [ ] för att skapa din fullmakt enligt dina specifika behov.
Mallen för Fullmakt Sjukvård Anhörig Blankett kommer att överföras till PDF precis som den visas här. Du kan spara dokumentet som Word eller skriva ut det direkt efteråt.
Om du har några frågor angående ifyllandet av denna mall rekommenderar vi att du kontaktar en juridisk expert för att säkerställa att alla detaljer är korrekt dokumenterade.

Fullmakt Sjukvård Anhörig

1. Utsedd ombud

Ombudets information:

– [Namn på ombud]

– [Adress för ombud]

– [Personnummer eller annan ID-information för ombud]

2. Fullmaktsgivarens information

Fullmaktsgivarens information:

– [Namn på fullmaktsgivare]

– [Adress för fullmaktsgivare]

– [Personnummer eller annan ID-information för fullmaktsgivare]

3. Omfattning av fullmakten

Omfattning av fullmakten:

– Fullmaktens omfattning: [Beskriv de specifika medicinska ärenden som ombudet har rätt att fatta beslut om. Exempel: ”Ombudet får besluta om behandlingar, medicinering och andra medicinska åtgärder å fullmaktsgivarens vägnar.”]

4. Eventuella begränsningar

Begränsningar:

– Specifika begränsningar: [Ange om det finns några specifika begränsningar för ombudets befogenhet, t.ex. ”Ombudet får inte fatta beslut om kirurgiska ingrepp utan samtycke från fullmaktsgivaren.”]

5. Giltighet

Giltighet:

– Giltighetstid: [Ange fullmaktens giltighetstid. Exempel: ”Denna fullmakt gäller tills vidare, men kan återkallas när som helst av fullmaktsgivaren.”]

6. Bekräftelse av fullmakt

Bekräftelse:

Fullmaktsgivaren bekräftar härmed att denne ger ett fullmaktsombud rätt att fatta medicinska beslut enligt ovanstående villkor. Båda parter intygar att dessa uppgifter är korrekta och giltiga.

7. Underskrift

Underskrift:

– Fullmaktsgivare: [Namn och underskrift]

– Ombud: [Namn och underskrift]

– Datum: [01.04.2024]

PDF

WORD

Här hittar du viktiga referenser och dokument som rör Fullmakt Sjukvård Anhörig:

Västra Götalandsregionen (Fullmakt vid anhörigs journalkopior PDF) 1177 Vårdguiden (Fullmakt Patientnämnden PDF) Anhöriga (Fullmakter) 1177 Vårdguiden (Att vara närstående i vården)