Egenvårdsintyg - Mall

Egenvårdsintyg Mall finns tillgänglig i både PDF– och Word-format.

Med vår mall kan du enkelt och effektivt skapa ett egenvårdsintyg, lägga till all nödvändig information och genomföra processen på ett tryggt sätt. Se ett exempel för mer information.

Öppna

Mall

Öppna

Exempel

Öppna

Egenvårdsintyg Mall

Intyget utfärdas av:

Namn på utfärdande part: _______________________________

Adress: _______________________________

Telefonnummer: _______________________________

1. Intygets Syfte

Detta egenvårdsintyg syftar till att styrka att individen har kompetens och möjlighet att självständigt hantera sin egenvård, i enlighet med gällande riktlinjer och medicinska rekommendationer.

2. Personuppgifter

Intyg utfärdas för följande person:

Namn: _______________________________

Personnummer: _______________________________

Adress: _______________________________

Övrig beskrivning: _______________________________

3. Egenvårdsbedömning

Bedömning av individens egenvårdskapacitet:

1. Medicinering: _______________________________

2. Daglig hygien: _______________________________

3. Kosthållning: _______________________________

4. Fysisk aktivitet: _______________________________

5. Sociala kontakter: _______________________________

4. Rekommendationer

Följande rekommendationer ges för att stödja individens egenvård:

– Regelbundna uppföljningar med vårdpersonal.

– Deltagande i egenvårdsprogram eller grupper.

– Tillgång till resurser för utbildning kring egenvård.

5. Giltighet

Detta intyg gäller från och med den dag det utfärdas och ska revideras vid behov.

6. Tvister

Eventuella tvister angående detta intyg ska lösas i samförstånd mellan de berörda parterna. Om ingen överenskommelse kan nås, ska tvisten hänskjutas till behörig förvaltningsmyndighet.

7. Underskrifter

Datum: _______________________________

Plats: _______________________________

Underskrift utfärdande part: _______________________________

Underskrift mottagare: _______________________________

Fyll i online

Alla textfält innehåller informationsexempel. Anpassa endast uppgifterna i hörnparenteser [ ] för att fylla i Egenvårdsintyget enligt dina specifika behov.
Mallen för Egenvårdsintyg kan konverteras till PDF precis som den visas här. Du kan spara dokumentet som Word eller skriva ut det direkt.
Om det finns frågor kring hur denna mall ska fyllas i, rekommenderar vi att du kontaktar en professionell rådgivare för att säkerställa att alla relevanta uppgifter är korrekta.

Egenvårdsintyg

1. Information om patienten

Patientinformation:

– [Patientens namn]

– [Patientens adress]

– [Personnummer eller annan ID-information för patienten]

2. Vårdgivare information

Vårdgivarinformation:

– [Vårdgivares namn]

– [Vårdgivares adress]

– [Legitimation eller annan ID-information för vårdgivaren]

3. Översikt av egenvård

Översikt av egenvård:

– Egenvårdsbeskrivning: [Ge en detaljerad beskrivning av vilken typ av egenvård som rekommenderas, exempelvis kost, motion och medicinering. Exempel: ”Patienten rekommenderas att följa en strikt glutenfri diet och för att upprätthålla sitt välbefinnande ska daglig motion i minst 30 minuter praktiseras.”]

– Villkor för egenvård: [Specificera eventuella medicinska villkor som kräver egenvård, såsom regler för medicinering och vaccinationsprogram.]

4. Uppföljning och bedömning

Uppföljning:

– Uppföljningsplan: [Beskriv hur och när uppföljning av vården ska ske för pågående bedömning och justeringar av egenvården. Exempel: ”Patienten ska ha ett återbesök var tredje månad för att utvärdera resultaten av egenvården.”]

– Ansvar för uppföljning: [Klara roller för vem som ansvarar för uppföljningen och genomförandet av egenvården. Exempel: ”Vårdgivaren kommer att ansvara för att schemalägga uppföljningsbesök och informera patienten om nödvändiga förändringar.”]

5. Bekräftelse av egenvård

Bekräftelse av egenvård:

Patienten bekräftar härmed att den föreslagna egenvården har diskuterats och godkänts. Båda parter är överens om de angivna villkoren och riktlinjerna.

6. Underskrift

Underskrift:

– Patient: [Namn och underskrift]

– Vårdgivare: [Namn och underskrift]

– Datum: [01.04.2024]

PDF

WORD

Här hittar du viktiga dokument och vägledningar för Egenvårdsintyg:

VG Region (Egenvårdsintyg Dokument) Region Kalmar (Beslut om Egenvård PDF) Socialstyrelsen (Egenvård Risker) VG Region (Egenvårdsintyg Dokument – Återkommande)