Egenvårdsintyg Stockholm - Mall

Egenvårdsintyg Stockholm Mall finns tillgänglig i både PDF– och Word-format.

Med vår mall kan du smidigt och snabbt skapa ett egenvårdsintyg för Stockholm, fylla i all nödvändig information och genomföra processen på ett säkert sätt. Se ett exempel för mer information.

Öppna

Mall

Öppna

Exempel

Öppna

Egenvårdsintyg Stockholm Mall

Ingås mellan:

Namn på Patient: _______________________________

Personnummer: _______________________________

Adress: _______________________________

Telefonnummer: _______________________________

Läkare/Namn på Utfärdare: _______________________________

Adress till Utfärdare: _______________________________

1. Syfte med Egenvårdsintyget

Detta intyg syftar till att bekräfta att patienten har rätt till egenvård och kan genomföra nödvändiga hälsovårdsåtgärder på egen hand eller med hjälp av närstående.

2. Patientens Hälsotillstånd

Patienten har följande hälsoproblem som kräver egenvård:

Beskrivning av hälsotillstånd: _______________________________

Rekommenderade egenvårdsåtgärder: _______________________________

3. Varaktighet

Intyget gäller från och med:

Startdatum: _______________________________

Slutdatum: _______________________________

4. Anvisningar för Egenvård

Följande anvisningar bör beaktas vid egenvård:

– Nödvändiga mediciner och deras dosering: _______________________________

– Eventuella biverkningar och hur man hanterar dem: _______________________________

5. Övervakning och Uppföljning

En uppföljning bör ske efter:

Datum för uppföljning: _______________________________

Kontaktinformation för att boka tid: _______________________________

6. Underskrifter

Utfärdat datum: _______________________________

Underskrift Utfärdare: _______________________________

Underskrift Patient: _______________________________

Fyll i online

Alla textfält innehåller exempel. Anpassa informationen inom hakparenteser [ ] för att skapa ditt Egenvårdsintyg i Stockholm.
Mallen för Egenvårdsintyg överförs till PDF precis som den visas här. Du kan spara dokumentet som Word eller skriva ut det direkt.
Om du har frågor om hur man fyller i denna mall rekommenderar vi att du kontaktar en professionell inom hälso- och sjukvård för att säkerställa att all information är korrekt.

Egenvårdsintyg Stockholm

1. Personuppgifter

Personuppgifter:

– [Patientens namn]

– [Personnummer]

– [Adress]

– [Telefonnummer]

2. Intyg om egenvård

Översikt av egenvården:

– Beskrivning av egenvården: [Ange detaljer om vilken typ av egenvård som försvaras och beviljas. Exempel: ”Patienten rekommenderas att utföra dagliga övningar för att stärka sin muskulatur och förbättra rörligheten.”]

– Rekommendationer för egenvård: [Ange specifika metoder och rutiner för egenvården. Exempel: ”Använda värmebehandlingar två gånger i veckan och dokumentera resultat.”]

3. Medicinska upplysningar

Medicinsk information:

– Medicinska tillstånd: [Beskriv patientens medicinska tillstånd. Exempel: ”Patienten lider av kyroterapi och har tidigare haft ryggsmärtor.”]

– Aktuella mediciner: [Lista mediciner som patienten tar. Exempel: ”Patienten tar Ibuprofen 400 mg vid behov.”]

4. Samtycke och bekräftelse

Samtycke:

Patienten bekräftar härmed att informationen är korrekt och att samtycke ges för egenvård enligt ovanstående anvisningar. Patienten förstår villkoren för egenvård och samtycker till att följa rekommendationerna.

5. Utfärdande läkare

Utfärdande läkare:

– Läkare: [Namn och behörighet]

– Underskrift: [Läkarens underskrift]

– Datum: [01.04.2024]

PDF

WORD

Här hittar du viktiga referenser och resurser för Egenvårdsintyg i Stockholm:

Sörmlands Kommun (Egenvårdsintyg PDF) Fou Nu (Egenvårdsintyg Presentation) VISS (Administrativt Stöd) Socialstyrelsen (Egenvård Regler)