Ansökan Om Graviditetspenning - Mall

Ansökan om Graviditetspenning Mall finns tillgänglig i både PDF– och Word-format.

Med vår mall kan du enkelt och effektivt fylla i en ansökan om graviditetspenning, lägga till den nödvändiga informationen och säkerställa att processen genomförs korrekt. Se ett exempel för mer information.

Öppna

Mall

Öppna

Exempel

Öppna

Ansökan Om Graviditetspenning Mall

Ingås mellan:

Namn på Sökande: _______________________________

Personnummer: _______________________________

Adress: _______________________________

Telefonnummer: _______________________________

E-postadress: _______________________________

1. Syfte med Ansökan

Denna ansökan syftar till att begära graviditetspenning enligt reglerna för Försäkringskassan.

2. Graviditetens Status

Förväntat datum för förlossning: _______________________________

Antal barn i graviditeten: _______________________________

3. Anställningsinformation

Namn på Arbetsgivare: _______________________________

Anställningens startdatum: _______________________________

Anställningens slutdatum (om tillämpligt): _______________________________

Tjänstetitel: _______________________________

Arbetstid per vecka: _______________________________

4. Återkommande Utgifter

Ange alla relevanta utgifter kopplade till graviditet:

Exempel: Läkarbesök, mediciner, barnvagnar, etc.

______________________________________________________

5. Övrig Information

Ange någon annan information som kan vara relevant för ansökan:

______________________________________________________

6. Underskrift

Datum: _______________________________

Plats: _______________________________

Underskrift Sökande: _______________________________

Fyll i online

Alla textfält innehåller exempel. Anpassa enkelt informationen i hakparenteser [ ] för att fylla i din Ansökan om Graviditetspenning efter dina behov.
Mallen för Ansökan om Graviditetspenning konverteras till PDF precis som den visas här. Du kan spara dokumentet som Word eller skriva ut det direkt.
Vid frågor kring ifyllnad av denna blankett rekommenderar vi att du kontaktar en specialist för att säkerställa korrekt ifyllnad och överensstämmelse med gällande regler.

Ansökan om Graviditetspenning

1. Sökande information

Sökande:

– [Namn på sökande]

– [Adress för sökande]

– [Personnummer eller annan ID-information]

– [Telefonnummer]

– [E-postadress]

2. Information om graviditet

Graviditetens information:

– Förväntat startdatum för graviditet: [Datum]

– Förväntat slutdatum för graviditet: [Datum]

– Medicinsk vårdgivare: [Namn på vårdgivare]

– Vårdgivare kontaktinformation: [Telefonnummer och e-post]

3. Ekonomisk information

Ekonomisk information:

– Nuvarande anställning: [Arbetsgivarens namn och adress]

– Månatlig inkomst: [Ange belopp]

– Eventuell annan inkomst: [Beskriv eventuell annan inkomst]

4. Övrig information

Övrig information:

– Specifika förfrågningar: [Beskriv dina förväntningar och behov rörande graviditetspenningen]

– Övriga kommentarer: [Valfria ytterligare kommentarer eller information]

5. Bekräftelse

Bekräftelse:

Sökande bekräftar härmed att informationen i denna ansökan är korrekt och fullständig. Sökande förstår och accepterar villkoren för ansökan om graviditetspenning.

6. Underskrift

Underskrift:

– Sökande: [Namn och underskrift]

– Datum: [01.04.2024]

PDF

WORD

Här hittar du viktiga referenser och officiella källor för Ansökan Om Graviditetspenning:

Försäkringskassan (Graviditetspenning Rättslig Uppföljning) Försäkringskassan (Graviditetspenning Vägledning) Försäkringskassan (Graviditetspenning) Försäkringskassan (Underlag för Graviditetspenning)